LES AILES MARTELLOISES
Siège social : Hôtel de Ville, Rue de la Mairie, 87590 Saint-Just-Le-Martel
Président : 06.63.37.06.18
Secrétaire : 06.42.48.99.81
Trésorier : 06.44.26.48.63
ADHESION 2023
Si vous désirez souscrire à votre licence pour l’année 2023, imprimez ce formulaire et complétez les renseignements demandés, puis retournez-le accompagné de votre règlement libellé à l’ordre de :
Les Ailes Martelloises
à
Damien SIMONET : 23 Route de Lasfont, 87590 Saint-Just-Le-Martel (tel : 06.44.26.48.63)
* Un certificat médical précisant qu'il n'y a pas de contre-indication à la pratique de l'aéromodélisme devra être fourni. Une absence de ce certificat dans les 3 mois suivants l'adhésion entraînera la radiation automatique de la personne du Club (c.f. Statuts de l'association) sans possibilité de remboursement de la cotisation.
* Une photocopie de "l'attestation de formation des télépilotes d'aéronefs civils circulant sans personne à bord utilisés à des fins de loisir" doit être fournie avec ce formulaire.
Nom : Prénom : Sexe :
Adresse postale :
Date de naissance : Lieu de naissance :
Tél fixe : Tél portable :
Adresse Email (obligatoire) :
Activité (uniquement électrique, entourez votre/vos choix) A = Avion, P = Planeur, D = Drone, H = Hélicoptère
Pour les personnes venant d'un autre Club, affilié à la FFAM ou l'UFOLEP :
Numéro FFAM : Numéro UFOLEP : Numéro de club :
Tarifs :
Mineur (né en 2005 et après) : 15€
Adulte non affilié FFAM/UFOLEP : 65€
Adulte affilié FFAM/UFOLEP : 35€
NB : Les licenciés venant d'un Club FFAM/UFOLEP ne bénéficient pas de l'assurance RC de notre assureur, et devront fournir un certificat de responsabilité civile par leur assureur, pour la pratique de l'aéromodélisme, avec le présent document.
Le montant de votre licence pour l'année 2023 est de :
Date : Signature :